資料請求フォーム

このフォームのご利用にあたり、個人情報保護方針への同意をお願いいたします。

個人情報保護方針

ご利用の際、”@univ.coop”からのメール受信許可設定を⾏ってください。

必須メールアドレス

【入力確認】

必須氏名

  • [姓]

  • [ミドルネーム] ※未入力可

  • [名]

  • [姓(カナ)]

  • [ミドルネーム(カナ)] ※未入力可

  • [名(カナ)]

必須性別
必須生年月日
  •  年
  •  月
  •  日

例：2021年01月01日

※半角数字でご入力ください。

必須携帯電話番号

※ハイフンなしでご入力ください。

必須現住所

[現住所１：都道府県、市区]

[現住所２：町名、番地]

[現住所３：アパート・マンション名、部屋番号] ※未入力可

必須現住所 電話番号

※ハイフンなしでご入力ください。

必須住所区分
必須実家 住所

[実家住所１：都道府県、市区]

[実家住所２：町名、番地]

[実家住所３：アパート・マンション名、部屋番号] ※未入力可

必須実家 電話番号

※ハイフンなしでご入力ください。

必須入学区分
必須ファミリー申請

※今後、生協からご家族の方への案内を希望される場合は「有」を選択ください。

必須保護者 メールアドレス

【入力確認】

必須保護者 氏名

  • [姓]

  • [ミドルネーム] ※未入力可

  • [名]

  • [姓(カナ)]

  • [ミドルネーム(カナ)] ※未入力可

  • [名(カナ)]

必須保護者 生年月日
  •  年
  •  月
  •  日

例：2021年01月01日

※半角数字でご入力ください。

必須保護者 携帯電話番号

※ハイフンなしでご入力ください。

備考（連絡事項）

生協への連絡事項をご入力ください。