●進学等で所属や卒業年度が変更になった方のための情報変更フォームです。
●現在の最新情報をご記入ください。
●お手数おかけ致しますが、必須項目すべてに、ご入力ください。
  • Step.1情報の入力
  • Step.2入力内容の確認
  • Step.3送信完了
個人情報保護方針の同意確認　必須

個人情報保護方針に同意いただく必要があります。
詳しくは、次のURLをよくお読みいただき、「同意する」をクリックいただき、 先にお進みください。

個人情報保護方針


お名前(姓)　必須
お名前(名)　必須
フリガナ (姓)　必須
フリガナ (名)　必須
生年月日　必須
  • 西暦で入力してください。例）2000年1月1日

年　 月　 日
携帯電話番号　必須
※ハイフンなしで、ご入力ください。
学籍番号
※所属変更の方は変更前の学籍番号をご入力ください

変更項目

※お手数をおかけ致しますが、記載あるすべての情報をご入力ください。

学籍番号　必須
学部（研究科）　必須
※正式名称を入力ください。
学科（専攻）　必須
※正式名称を入力ください。
入学年　必須
※半角数値で入力ください。
※西暦で入力ください。
入学月　必須
卒業予定年　必須
※半角数値で入力ください。
※西暦で入力ください。
卒業予定月　必須
本人現住所　必須
お手数をお掛け致しますが、住所の確認をしたいために、変更の有無に関係なく、ご入力ください。
  • 番地の入力忘れにご注意ください。
  • マンション・ビル名・部屋番号がない場合は番地を分けて入力してください。
 
〒 -
例)123-4567　 マンション・ビル名
実家住所の省略
現住所とご実家住所が同じ場合、ご実家住所入力を省略することもできます。
同じご住所の場合、こちらのチェックを付けてください。


ご実家住所
お手数をお掛け致しますが、住所の確認をしたいために、変更の有無に関係なく、ご入力ください。
  • 番地の入力忘れにご注意ください。
  • マンション・ビル名・部屋番号がない場合は番地を分けて入力してください。

〒 -
例)123-4567　 マンション・ビル名
メールアドレス（自動返信メールの宛先）　必須

  • 生協から、お知らせをお送りする場合があります。
  • 携帯電話のメールアドレスへのご指定はご注意ください。
    受信文字数によっては、全文を受信できない場合がございます。
    また、ドメイン「@univ.coop」の指定受信設定をお願いいたします。
メールアドレス(自動返信メール宛先確認用)　必須
自由記入欄

お問合せや気になる点などありましたら、ご記入ください。

ページTOP