高崎経済大学生活協同組合
このフォームのご利用にあたり、個人情報保護方針への同意をお願いいたします。
ご利用の際、”@univ.coop”からのメール受信許可設定を⾏ってください。
【入力確認】
[姓]
[ミドルネーム] ※未入力可
[名]
[姓(カナ)]
[ミドルネーム(カナ)] ※未入力可
[名(カナ)]
例:2021年01月01日
※半角数字でご入力ください。
※ハイフンなしでご入力ください。
[郵便番号]
[現住所1:都道府県、市区]
[現住所2:町名、番地]
[現住所3:アパート・マンション名、部屋番号] ※未入力可
[実家住所1:都道府県、市区]
[実家住所2:町名、番地]
[実家住所3:アパート・マンション名、部屋番号] ※未入力可
※今後、生協からご家族の方への案内を希望される場合は「有」を選択ください。
上部で入力したメールアドレスと重複しています。別のメールアドレスを入力ください。
ご入学予定の学部・学科をお知らせください。 また、編入学や大学院入学の方はその旨お知らせください。